سازمان تامین اجتماعی تاثیرگذارترین عنصر در صنعت بیمه کشور است زیرا که به تعداد زیادی از مردم کشورمان انواع خدمات بیمه‌ای را ارائه می‌دهد. بیمه پایه و بیمه تکمیلی مهم‌ترین رشته‌های بیمه در این سازمان است. البته بیمه مکمل درمان در سازمان تامین اجتماعی صرفا مخصوص بیمه‌شدگان بازنشسته است. در این پست می‌خواهیم به معرفی بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی بپردازیم.
بیمه تکمیلی چیست؟
بیمه‌های درمانی در دو گروه پایه و تکمیلی به فروش می‌رسند. اگر مجموع پوشش‌های درمانی هر دو بیمه را در نظر بگیریم متوجه می‌شویم که بخش قابل توجهی از هزینه‌های پزشکی را پوشش می‌دهند. بیمه سلامت، بیمه نیروهای مسلح و بیمه تامین اجتماعی همه بیمه‌های پایه هستند. اما بیمه تکمیلی توسط شرکت‌های بیمه به فروش می‌رسید. تا اینکه در سال‌های اخیر طرح بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی هم مطرح شد. این بیمه درصد قابل توجهی از هزینه‌های پزشکی مانند بستری، سونوگرافی، آزمایشات و... جبران می‌کند. افراد خانواده مانند همسر، فرزند، پدر و مادر بیمه‌شده اصلی هم می‌توانند تحت پوشش بیمه مکمل درمان قرار بگیرند. البته فرزندان این افراد با داشتن شرایط خاصی می‌توانند از این بیمه استفاده کنند.
بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی
اشاره شد که بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی فقط مختص مستمری‌بگیران بازنشسته است. شرکت آتیه‌سازان حافظ، برای تامین پوشش‌های این بیمه‌نامه نقش بیمه‌گر را دارد. مستمری‌بگیران آذرماه هر سال به مدت سه ماه فرصت دارند تا برای آن ثبت‌نام کنند.
شرایط ثبت‌نام برای بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی در سال 1401
بازنشستگان تامین اجتماعی با داشتن شرایط زیر می‌توانند برای بیمه تکمیلی تامین اجتماعی اقدام نمایند:
· بازنشستگان تامین اجتماعی، خانواده و افراد تحت تکفل آنها
· الزام در ثبت‌نام همسر فرد بازنشسته: مگر در شرایطی که همسر فرد مذکور مستمری‌بگیر تامین اجتماعی باشد.
· الزام در ثبت‌نام تمام افراد تحت تکفل: فرد بازنشسته نمی‌تواند برخی از افراد تحت تکفلش را ثبت‌نام کند.
· فرزند مونث در صورت تجرد، طلاق یا فوت همسر یا اشتغال به کار
· فرزندان مذکر در صورت تجرد و اشتغال به کار
نکات ثبت‌نام بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی
در هنگام ثبت‌نام به نکات زیر دقت کنید:
1. مدت زمان انصراف از ثبت‌نام سه ماه است.
2. در سه ماه اول ثبت‌نام، امکان اضافه یا حذف افراد تحت تکفل وجود دارد.
شرایط بازنشستگی در بیمه تامین اجتماعی
بیمه‌شدگان تامین اجتماعی به شرط داشتن شرایط زیر می‌توانند برای بازنشستگی درخواست بدهند. متقاضیان بعد از تایید سازمان می‌توانند مطابق قرارداد تحت پوشش بیمه تکمیلی بازنشستگان قرار گیرند:
· رسیدن به سن 60 سالگی در مردان و 55 سالگی برای زنان
· حداقل 20 سال سابقه پرداخت حق‌بیمه
· مطابقت با استثنائات قانون سن بازنشستگی موجود در سایت سازمان تامین اجتماعی
پوشش‌های بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی
با توجه به شرایط سنی بازنشستگان پوشش‌هایی مانند زایمان، خدمات دندان‌پزشکی و... در بیمه تکمیلی مستمری‌بگیران ارائه نمی‌شود. سایر پوشش‌های این بیمه‌نامه به شرح زیر است:
· پرداخت هزینه‌ها مربوط به خدمات پاراکلینیکی: سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، اندوسکوپی، ام‌آرآی، اکوکاردیوگرافی و دانسیتومتری.
· جبران هزینه‌های عمل جراحی: مغز، اعصاب مرکزی و نخاع ( به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، عمل جراحی مربوط به سرطان، پیوند کلیه و مغز استخوان.
· جبران هزینه‌های بیمارستانی: بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care.
· جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم.
· پرداخت هزینه عمل‌های مجاز سرپایی: شکستگی‌ها، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی
· ارائه خدمات آزمایشگاهی: پاتولوژی، ژنتیک، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی.
· خدمات اورژانس در موارد غیر بستری، پرداخت هزینه ویزیت دارو
· جبران هزینه عینک و لنز تماسی طبی
· جبران هزینه رفع عیوب انکساری چشم
جدول سقف تعهدات و فرانشیز پوشش بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی
هر پوشش سقف خاصی دارد. شرکت بیمه آتیه سازان حافظ برای بازنشستگان تامین اجتماعی در بیمه تکمیلی سقف زیر را در نظر گرفته است:
|
خلاصه تعهدات قرارداد کانون بازنشستگان و مستمری‌بگیران سازمان تامین اجتماعی |
|||
|
ردیف |
تعهدات |
سقف تعهدات (ریال) |
فرانشیز |
|
1 |
بستری فوق تخصصی |
400.000.000
|
کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه 30% فرانشیز از هزینه‌های مورد تایید و تعهد بیمه‌گر |
|
2 |
بستری عمومی |
120.000.000 از محل تعهدات فوق تخصصی قرارداد |
کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه 30% فرانشیز از هزینه‌های مورد تایید و تعهد بیمه‌گر |
|
3 |
خدمات پاراکلینکی، خدمات تشخیصی، درمانی و سرپایی |
17.000.000 |
پرداخت هزینه‌ها طبق فاکتور تا سقف تعهدات پس از کسر سهم بیمه‌گر اول، در صورت عدم تعهد بیمه پایه فرانشیز 30% |
|
4 |
عمل‌های جراحی مجاز سرپایی |
7.000.000 |
|
|
5 |
آزمایش پاتولوژی |
6.500.000 |
|
|
6 |
لیزیک |
یک چشم 10.000.000 دو چشم 20.000.000 |
%20 |
|
7 |
بیماران خاص و صعب‌العلاج |
100.000.000
|
مبلغ این بند از جدول تعهدات افزون‌بر مبلغ پیش‌بینی شده در بند 1 است. |
|
8 |
آمبولانس |
آمبولانس داخل شهری 2.000.000 و آمبولانس بین شهری 4.000.000 |
بدون فرانشیز |
در منبع زیر می‌توانید اطلاعات جامع‌تری درباره بیمه تکمیلی بدست آورید.
منبع: بیمه تکمیلی چیست؟